CONTOH SURAT PERNYATAAN UNTUK TES CPNS

ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 11: TAHUN 2002

TANGGAL : 11 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                                    :

Tempat / Tgl. Lahir               :

Agama                                  :                  

Alamat                                  :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. 1.       Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

1. 2.       Tidak pernah diberhentikan dengan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

1. 3.       Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

1. 4.       Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan pemerintah;

1. 5.       Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Selat Panjang, 4 Oktober  2018                                                                                             
Yang membuat pernyataan,

      ................................